Серцево-судинні захворювання і вагітність
Лекція для студентів медичних факультетів
Кафедра акушерства і гінекології
ДДМУ · Проф. Медведєв М.В.
Серцево-судинні захворювання і вагітність
Лекція для студентів медичних факультетів
Провідна причина
Непряма материнська смертність у розвинених країнах
1–4% вагітностей
Ускладнені серцево-судинною патологією (ESC)
До 8% вагітностей
Ускладнені гіпертензивними розладами
Актуальність проблеми
ССЗ посідають перше місце серед екстрагенітальної патології у вагітних і залучені приблизно у 30% усіх випадків материнської смерті у світі (ВООЗ). У США материнська смертність — 32,9 на 100 000 живонароджених (2021), кардіоміопатія та ССЗ — серед найчастіших причин.
Актуальність зростає через: підвищення середнього віку першої вагітності (більше факторів ризику — АГ, ожиріння, ЦД 2-го типу); збільшення виживаності жінок із вродженими вадами серця завдяки кардіохірургії; зростання поширеності метаболічного синдрому, гіподинамії та куріння серед жінок репродуктивного віку.
Мета та план лекції
Мета: навчити студентів основам діагностики, оцінки ризику та тактики ведення вагітних із серцево-судинними захворюваннями.
01
Фізіологічна адаптація ССС до вагітності
02
Класифікація ССЗ. Оцінка ризику: mWHO 2.0 та CARPREG II
03
Набуті та вроджені вади серця. Кардіоміопатії. Аритмії
04
Гіпертензивні розлади. Медикаментозна та антикоагулянтна терапія
05
Тактика розродження. Післяпологовий період. Контрацепція
Фізіологічна адаптація ССС до вагітності
Суттєві гемодинамічні зміни починаються вже з 5–6-го тижня гестації та досягають максимуму у ІІ триместрі.
ОЦК ↑ 30–50%
Плазмовий об'єм зростає до 32–34 тижнів (+1200–1600 мл). Маса еритроцитів — на 20–30% → фізіологічна гемодилюція.
Серцевий викид ↑ 30–50%
У І триместрі — зростання ударного об'єму (~25%), з ІІ — ЧСС до 80–95 уд/хв. Максимум — 6–7 л/хв на 28–34 тижні.
ССО ↓ 20–30%
Вазодилатація під впливом прогестерону, простациклінів, NO. Зниження чутливості до ангіотензину ІІ.
АТ ↓ у І–ІІ триместрі
Найнижчий рівень на 20–24 тижні (на 5–10 мм рт. ст.). До ІІІ триместру повертається до доґестаційного рівня.
Гіперкоагуляція
↑ фібриноген, фактори VII, VIII, X; ↓ протеїн S. Ризик тромбоемболії зростає у 5–6 разів.
Аортокавальна компресія
У ІІІ триместрі матка здавлює НПВ у положенні на спині → синдром НПВ. Рекомендовано сон на лівому боці.
Критичні гемодинамічні періоди
Для жінок із ССЗ виділяють три критичні періоди максимального гемодинамічного навантаження:
1
28–34 тижні
Максимальний серцевий викид та ОЦК. Найвищий ризик серцевої недостатності та набряку легень.
2
Пологи та ранній п/п період
СВ зростає на 15–25% під час кожної перейми. Аутотрансфузія 300–500 мл після народження плоду.
3
Перші 24–72 год після пологів
Різкий перерозподіл рідини, зростання венозного повернення → ризик декомпенсації СН, набряку легень, аритмій.
Класифікація ССЗ у вагітних
Вроджені вади серця
ДМПП, ДМШП, ВАП, тетрада Фалло, коарктація аорти, аномалія Ебштейна, транспозиція магістральних судин та ін.
Набуті вади серця
Ревматичні вади (МС, МН, АС), дегенеративні ураження клапанів, стани після протезування клапанів.
Кардіоміопатії
ДКМП, ГКМП, перипартальна кардіоміопатія (ППКМП), рестриктивна кардіоміопатія.
Патологія аорти та ІХС
Синдром Марфана, Елерса-Данлоса (тип IV), ДАК з аортопатією; SCAD, атеросклеротична ІХС.
Порушення ритму
СВТ, ФП, тріпотіння передсердь, шлуночкові аритмії, синдром подовженого QT, WPW, повна AV-блокада.
Гіпертензивні розлади
Хронічна АГ, гестаційна гіпертензія, прееклампсія/еклампсія, хронічна АГ з приєднаною прееклампсією.
Оцінка ризику: модифікована класифікація ВООЗ (mWHO 2.0)
Стандарт стратифікації материнського серцево-судинного ризику за рекомендаціями ESC 2025.
Шкала CARPREG II
Валідований інструмент для прогнозування серцево-судинних ускладнень (Cardiac Disease in Pregnancy Study, 2018). Включає 10 предикторів.
Загальні предиктори
  • Попередні серцеві події або аритмії — 3 бали
  • NYHA III–IV або ціаноз — 3 бали
  • Обструкція лівого відтоку — 2 бали
  • Систолічна дисфункція ЛШ (ФВ <40%) — 2 бали
  • Відсутність попередньої корекції — 1 бал
Предиктори за типом ураження
  • Механічний протез клапана — 3 бали
  • Високий ризик аортопатії — 2 бали
  • Легенева гіпертензія — 2 бали
  • Захворювання коронарних артерій — 2 бали
  • Високий ризик аритмій — 1 бал

0–1 бал: ~5% · 2 бали: ~10% · 3 бали: ~15% · 4 бали: ~22% · >4 балів: ~41%
Прегравідарне консультування
Обов'язкове для всіх жінок із відомою ССП. Проводиться «Pregnancy Heart Team» (ESC 2025): акушер-гінеколог, кардіолог, анестезіолог, неонатолог, за потребою — кардіохірург, гематолог, генетик.
Оцінка материнського ризику
Клас mWHO, бали CARPREG II, ЕхоКГ (функція шлуночків, клапани, діаметр аорти), ЕКГ, NYHA, за потребою — MRI серця, холтер.
Оцінка ризику для плода
При ціанотичних вадах — ризик затримки росту корелює зі ступенем гіпоксемії. При ВВС — ризик успадкування 2–50%. Генетичне консультування при спадкових синдромах.
Корекція терапії
Заміна тератогенних препаратів (іАПФ, БРА, варфарин, аміодарон, статини) на допустимі аналоги. Перехід на безпечну антигіпертензивну терапію (метилдопа, лабеталол, ніфедипін).
Набуті вади серця та вагітність
Мітральний стеноз
Найнебезпечніша набута вада. Тяжкий МС (<1,0 см²) — mWHO IV, вагітність протипоказана. Помірний — mWHO II–III. Лікування: бета-блокатори, діуретики; при критичному стані — балонна вальвулопластика у ІІ триместрі.
Мітральна недостатність
Переноситься значно краще завдяки зниженню ССО (зменшення регургітуючого об'єму). Тяжка МН із дисфункцією ЛШ — mWHO III.
Аортальний стеноз
Тяжкий симптомний АС (<1,0 см², градієнт >40 мм рт.ст.) — mWHO IV. Уникати гіповолемії. іАПФ протипоказані; діуретики — з обережністю.
Механічні протези клапанів
Клас mWHO III. Основна проблема — антикоагулянтна терапія (баланс між ризиком тромбозу протеза та тератогенністю варфарину).
Вроджені вади серця та вагітність

Синдром Ейзенменгера: материнська смертність 20–50% — вагітність абсолютно протипоказана.
Перипартальна кардіоміопатія (ППКМП)
Визначення: ідіопатична кардіоміопатія зі зниженням систолічної функції ЛШ (ФВ <45%), що розвивається в останній місяць вагітності або протягом 5 місяців після пологів за відсутності іншої причини СН.
Епідеміологія та фактори ризику
Частота: 1:300 (Нігерія) до 1:4000 (Європа). Фактори ризику: вік >30 років, багатоплідна вагітність, прееклампсія, АГ, афроамериканське походження, тривалий токоліз β-агоністами.
Патогенез
16-кДа фрагмент пролактину (антиангіогенна дія), мутації гена TTN, аутоімунні механізми, оксидативний стрес.
Лікування під час вагітності
  • Бета-блокатори (метопролол, бісопролол)
  • Гідралазин + нітрати (замість іАПФ)
  • Діуретики (фуросемід)
Після пологів — додатково
  • іАПФ/БРА, спіронолактон, сакубітрил/валсартан
  • Бромокриптин (інгібує секрецію пролактину)
  • Антикоагулянти при ФВ <35%

Повне відновлення ФВ — у ~50% протягом 6 місяців.
Аритмії під час вагітності
Вагітність є проаритмогенним станом (дилатація камер, підвищення симпатичного тонусу, збільшення ОЦК). Аритмії — найчастіше серцево-судинне ускладнення вагітності.
Суправентрикулярні аритмії
Передсердні екстрасистолії — доброякісні. АВУРТ/АВРТ: вагусні прийоми → аденозин в/в → верапаміл або бета-блокатори. ФП/тріпотіння: контроль ЧСС, електрична кардіоверсія при нестабільності (безпечна на будь-якому терміні).
Шлуночкові аритмії
Стійка ШТ — бета-блокатори; при нестабільності — кардіоверсія. Фібриляція шлуночків — дефібриляція (не протипоказана при вагітності).
Антиаритмічні препарати
Допустимі: бета-блокатори, флекаїнід, соталол, дигоксин, верапаміл, аденозин.
Протипоказаний: аміодарон — ризик гіпотиреозу та неврологічних порушень у плода.
Гіпертензивні розлади вагітності
Ускладнюють 5–10% усіх вагітностей — провідна причина материнської та перинатальної захворюваності і смертності.
Хронічна АГ
АТ ≥140/90 мм рт.ст. до вагітності або до 20 тижнів гестації.
Гестаційна гіпертензія
АТ ≥140/90 мм рт.ст. після 20 тижнів без протеїнурії та ознак прееклампсії.
Прееклампсія
АТ ≥140/90 після 20 тижнів + протеїнурія ≥300 мг/добу АБО поліорганне ураження (тромбоцитопенія <100×10⁹/л, порушення функції печінки, нирок, набряк легень, церебральні симптоми). HELLP-синдром: гемоліз + ↑ печінкові ферменти + тромбоцитопенія.
Еклампсія
Судоми у вагітної з прееклампсією за відсутності інших причин.

Профілактика прееклампсії: скринінг у І триместрі (FMF); аспірин 100–150 мг/добу на ніч з 12–16 до 36 тижнів — для жінок високого ризику.
Антигіпертензивна терапія та лікування еклампсії
Препарати першої лінії
  • Метилдопа (перорально)
  • Лабеталол (перорально / в/в)
  • Ніфедипін пролонгований (перорально)
Препарати другої лінії
  • Гідралазин (перорально / в/в)
  • Нікардипін (в/в)
Протипоказані при вагітності
  • іАПФ, БРА, прямі інгібітори реніну (тератогенні у ІІ–ІІІ триместрах)
  • Атенолол (затримка росту плода)
Невідкладна терапія (АТ ≥160/110)
Лабеталол в/в, гідралазин в/в, ніфедипін per os (не сублінгвально!). Ціль: АТ 140–150/90–100 мм рт.ст.
Профілактика та лікування еклампсії
MgSO₄ — золотий стандарт: 4–6 г в/в за 15–20 хв, потім 1–2 г/год. Єдиний радикальний метод — розродження.
Медикаментозна терапія: дозволені та протипоказані препарати
✅ Допустимі препарати
  • Антигіпертензивні: метилдопа, лабеталол, ніфедипін, гідралазин
  • Бета-блокатори: метопролол (переважний), бісопролол
  • Антикоагулянти: НМГ, НФГ (не проникають через плаценту); варфарин ≤5 мг/добу у ІІ–ІІІ триместрах
  • Антиаритмічні: аденозин, флекаїнід, соталол, дигоксин, верапаміл
  • Діуретики: фуросемід, гідрохлортіазид — з обережністю
❌ Протипоказані препарати
  • іАПФ та БРА — ниркова дисгенезія, маловоддя, смерть плода (ІІ–ІІІ триместр)
  • Антагоністи МКР (спіронолактон) — антиандрогенний ефект
  • Аміодарон — гіпотиреоз плода, неврологічні порушення
  • Статини — тератогенний потенціал
  • ПОАК (дабігатран, ривароксабан, апіксабан) — протипоказані
  • Нітропрусид натрію — ризик ціанідної інтоксикації плода
Антикоагулянтна терапія при механічних протезах клапанів
Одна з найскладніших клінічних ситуацій: баланс між ризиком тромбозу протеза (загроза для матері) та тератогенністю варфарину (загроза для плода).

НМГ вводити тричі на добу з моніторингом анти-Ха (ціль 0,8–1,2 МО/мл). Варфарин відміняти за 2 тижні до розродження.
Легенева артеріальна гіпертензія та вагітність

ЛАГ будь-якого генезу — абсолютне протипоказання до вагітності (mWHO IV). Материнська смертність — 16–25% навіть при оптимальному веденні.
Вагітність погіршує ЛАГ: збільшення ОЦК → ПШ не може адаптуватися до зростаючого переднавантаження. Крововтрата в пологах → гіповолемія → правошлуночкова недостатність. Найнебезпечніший період — пологи та перші 7–10 днів після пологів.
Якщо вагітність настала: ведення у спеціалізованому центрі; специфічна терапія ЛАГ (простациклін в/в, оксид азоту, силденафіл; бозентан — протипоказаний!); раннє планове розродження (34–36 тижнів); перевага вагінальних пологів з епідуральною аналгезією.
Патологія аорти та ІХС при вагітності
Синдром Марфана (мутація FBN1)
Ризик розшарування аорти підвищується через гормональні зміни та гемодинамічне навантаження.
  • <40 мм — низький ризик (mWHO II)
  • 40–45 мм — високий ризик (mWHO III)
  • >45 мм — вагітність протипоказана (mWHO IV)
Бета-блокатори протягом усієї вагітності. ЕхоКГ кожні 4–8 тижнів. При гострому розшаруванні типу А — екстрена операція незалежно від терміну.
ІХС та SCAD при вагітності
ГКС — рідкісне, але життєзагрозне ускладнення (1–6 на 100 000 пологів). Материнська смертність при ІМ — 5–11%.
SCAD — найчастіша причина ГКС у вагітних (до 40% випадків). Консервативне ведення при стабільній гемодинаміці є переважним (висока частота спонтанного загоєння).
При STEMI — первинне PCI з голометалевими стентами. Статини — протипоказані.

Синдром Елерса-Данлоса (тип IV) — вагітність абсолютно протипоказана.
Тактика розродження
У переважної більшості жінок із ССЗ рекомендовані вагінальні пологи — менша крововтрата, нижчий ризик інфекційних та тромбоемболічних ускладнень. Рекомендовано скорочення ІІ періоду (щипці або вакуум-екстракція). Епідуральна аналгезія — більшості пацієнток.
Показання до КР (кардіологічні)
  • Синдром Марфана з аортою >45 мм
  • Гостре розшарування аорти
  • Тяжка ЛАГ; гостра СН
  • Варфарин на момент пологів
  • Тяжка коарктація аорти
Терміни розродження
  • mWHO I–II: 39–40 тижнів
  • mWHO II–III: 37–39 тижнів
  • mWHO III–IV: 34–37 тижнів
  • Декомпенсація: екстрено
Моніторинг під час пологів
  • Пульсоксиметрія та ЕКГ-моніторинг
  • Уникати ергометрину (вазоконстрикція)
  • Окситоцин — повільна інфузія
Післяпологовий період
Критичний для жінок із ССЗ — ризик декомпенсації зберігається протягом 6 місяців, із піком у перші 24–72 години та перші 2 тижні.
Гемодинамічний моніторинг
ВІТ протягом 24–72 год для пацієнток із середнім та високим ризиком. Контроль балансу рідини та АТ (може підвищуватися у перші 3–6 днів).
Відновлення терапії
Повернення до іАПФ/БРА, статинів (якщо не годує груддю). Варфарин — після гемостазу (сумісний із ГВ). ПОАК — несумісні з ГВ.
Контрацепція
При mWHO IV — ВМС (Мірена), прогестинові імпланти або стерилізація. КОК протипоказані при тромбоемболічному ризику, ЛАГ, ФП, механічних протезах.
Тромбоемболічні ускладнення
ВТЕ (ТГВ та ТЕЛА) — провідна причина материнської смертності. Ризик при вагітності підвищений у 5–6 разів, у перші 6 тижнів після пологів — до 20 разів.
Фактори ризику
Тріада Вірхова: гіперкоагуляція, венозний стаз (компресія вен маткою), пошкодження ендотелію. Додатково: тромбофілії (фактор V Лейден, мутація протромбіну G20210A, антифосфоліпідний синдром), ожиріння, кесарів розтин, іммобілізація, прееклампсія.
Профілактика та лікування
Профілактика: НМГ у профілактичних дозах (еноксапарин 40 мг/добу), еластична компресія, рання мобілізація.
Лікування ВТЕ: НМГ у терапевтичних дозах (еноксапарин 1 мг/кг двічі на добу) — стандарт. При масивній ТЕЛА з нестабільністю — тромболізис. ПОАК — протипоказані.
Інфекційний ендокардит при вагітності
Епідеміологія
Рідкісне (0,006% вагітностей), але вкрай небезпечне ускладнення. Материнська смертність — до 33%.
Групи ризику
Протези клапанів (найвищий ризик), ВВС, ревматичні вади, ін'єкційні наркоспоживачі, попередній ІЕ в анамнезі.
Антибіотикопрофілактика
Рутинна профілактика під час пологів не рекомендована (ESC 2023). Може розглядатися при найвищому ризику (протези, попередній ІЕ, некориговані ціанотичні ВВС) при ускладнених пологах.
Алгоритм ведення вагітної з ССЗ
Ключові рекомендації ESC 2025
Оновлена класифікація mWHO 2.0
Уточнення ризику для раніше некласифікованих станів: ІХС, синдром подовженого QT, аритмогенна кардіоміопатія правого шлуночка.
«Pregnancy Heart Team» — стандарт допомоги
Мультидисциплінарна команда для всіх жінок із класом mWHO ≥ II–III, починаючи з доконцепційного етапу.
Спільне прийняття рішень
Ретельне інформування пацієнтки про ризики, підтримка автономії жінки щодо рішень про вагітність.
Нові алгоритми та уточнені рекомендації
Оновлені алгоритми ведення аритмій; уточнені рекомендації з антикоагуляції при механічних протезах; розширений розділ щодо контрацепції та планування повторних вагітностей.
Висновки
Мультидисциплінарний підхід
ССЗ — провідна причина непрямої материнської смертності. Потребує командного ведення на всіх етапах.
Стратифікація ризику
mWHO 2.0 та CARPREG II — основа клінічних рішень. Прегравідарне консультування суттєво покращує прогноз.
Фізіологія як основа
Знання адаптації ССС до вагітності є критичним для своєчасної диференціації норми від патології.
Тактика розродження
Вагінальні пологи — переважні для більшості жінок із ССЗ. КР — лише за чіткими показаннями.
Після пологовий моніторинг
Зона підвищеного ризику протягом 6 місяців. Контрацепція — обов'язкова складова плану ведення.
Контрольні питання для студентів
1
Назвіть основні гемодинамічні зміни під час вагітності.
2
Які три критичні періоди для декомпенсації ССЗ під час вагітності?
3
Що таке mWHO і скільки класів вона включає? Які стани належать до класу mWHO IV?
4
Що таке перипартальна кардіоміопатія? Назвіть критерії діагнозу.
5
Які серцево-судинні препарати протипоказані під час вагітності?
6
Опишіть стратегії антикоагуляції при механічних протезах клапанів.
7
Яка тактика розродження при синдромі Марфана з дилатацією аорти >45 мм?
8
Назвіть класифікацію гіпертензивних розладів вагітності та заходи профілактики прееклампсії.
Рекомендована література
ESC Guidelines 2025
2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. European Heart Journal, 2025; 46(43): 4462.
ESC Guidelines 2018
Regitz-Zagrosek V et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39(34): 3165–3241.
CARPREG II
Silversides CK et al. Pregnancy Outcomes in Women With Heart Disease: The CARPREG II Study. J Am Coll Cardiol. 2018; 71(21): 2419–2430.
ACOG Practice Bulletin No. 212
Pregnancy and Heart Disease. Obstet Gynecol. 2019; 133(5): e320–e356.
ISSHP 2021 / Sliwa K et al.
Гіпертензивні розлади вагітності: класифікація, діагностика та рекомендації ISSHP. Pregnancy Hypertension. 2022; 27: 148–169. Sliwa K et al. Peripartum cardiomyopathy. Lancet. 2025.
Кафедра акушерства і гінекології · ДДМУ
Проф. Медведєв М.В.